Der Fall:

Der Kläger nahm den Beklagten wegen fehlerhafter ärztlicher Behandlung auf Schadenersatz in Anspruch. Er hatte eine Verletzung am rechten Fuß erlitten und sich deshalb in der Praxis des beklagten Facharztes für Unfallchirurgie vorgestellt, wo er von Schmerzen und einer Schwellung im Bereich des rechten Fußes berichtete.

Nach Fertigung von Röntgenbildern veranlasste der Beklagte eine Computertomographie, durch die sich sein Verdacht einer nicht dislozierten schalenförmigen Absprengung am Processus anterior calcanei bestätigte. Anschließend passte der Beklagte dem Kläger einen sog. OPED-Stiefel zur Ruhigstellung und Entlastung des Fußes an.

Bei einer Kontrolluntersuchung nahm der Beklagte den OPED-Stiefel wegen Druckbeschwerden des Klägers ab und legte stattdessen einen Gipsverband an. Der Gipsverband reichte vom Fuß bis auf die Höhe des Knöchels. Die Zehen waren frei. Ob der Gipsverband aufgeschnitten ("gespalten") war, war zwischen den Parteien streitig. Später erfolgten Wiedervorstellungen des Klägers beim Beklagten. Der Beklagte vermerkte in der Patientendokumentation "Gips oB".

Bei der späteren Kontrolle fertigte der Beklagte Röntgenbilder an und hielt den Befund "gute Stellung, beginnende Konsolidierung" fest. Kurze Zeit später entfernte er den Gipsverband.

Der Kläger litt anschließend unter CRPS (Komplexes regionales Schmerzsyndrom). Er war der Auffassung, der Wechsel auf einen zirkulären Gipsverband, der nicht aufgeschnitten gewesen sei, habe gegen die Regeln der ärztlichen Kunst verstoßen.

Die Entscheidung:

Der BGH trifft einige grundlegenden Feststellungen. Es ist grundsätzlich Sache des klagenden Patienten, einen Behandlungsfehler des Arztes nachzuweisen. Allerdings kommen zugunsten eines Patienten Beweiserleichterungen in Betracht.

Dies gilt etwa für den Fall, dass die gebotene ärztliche Dokumentation lückenhaft bzw. unzulänglich ist. Nach der gefestigten Rechtsprechung des BGH begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Der Behandlungsseite obliegt es dann, die Vermutung zu widerlegen.

Weiter reicht die Beweiserleichterung in der Regel aber nicht. Sie führt grundsätzlich weder unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhanges, noch rechtfertigt sie den Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis im behaupteten Sinne.

Ein Verstoß gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde und zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung der Befundträger lässt im Wege der Beweiserleichterung für den Patienten zwar auf ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis schließen. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich ist.

Es geht danach laut BGH zu weit, als Folge der Unterlassung medizinisch gebotener Befunderhebung oder Befundsicherung unabhängig von der hinreichenden Wahrscheinlichkeit des Befundergebnisses eine Vermutung dahingehend anzunehmen, dass zugunsten des Patienten der von ihm vorgetragener Sachverhalt für den Befund als bestätigt gilt.