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Finanzen + Versicherungen

Krankenversicherung 
Mittwoch, 29.09.2021

Wirbelsäulenerkrankungen in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Der Fall:

Der Kläger machte Leistungsansprüche aus einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, nämlich eine monatliche Rente in Höhe von 600 EUR bis zum Vertragsende. Außerdem verlangte er die Freistellung von der Beitragspflicht. Er trug dazu vor, dass er auf einer Baustelle tätig gewesen sei und dort aufgrund plötzlicher heftiger Schmerzen nicht weiterarbeiten konnte. Ein MRT hatte einen Bandscheibeneinriss LWK 5 SWK 1 ergeben.

Im Versicherungsschein war Folgendes vereinbart:

"Ansprüche wegen Berufs- oder Dienstunfähigkeit sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sofern Erkrankung und Funktionsstörung der Wirbelsäule (einschließlich Bandscheiben) und nachgewiesene Folgen die Ursache bilden. Trotz des vereinbarten Leistungsausschlusses besteht voller Versicherungsschutz, wenn andere Gesundheitsschäden für sich allein - also ohne Mitrechnung des vorgenannten Leidens und seiner nachgewiesenen Folgen - zu einer Berufs- oder Dienstunfähigkeit führen.

Wenn ein die Wirbelsäulen-Funktion betreffender Grad der Berufsunfähigkeit ausschließlich den Folgen eines erst nach Vertragsbeginn erlittenen Unfalles oder den Folgen einer nach Vertragsbeginn neu aufgetreten entzündlichen Erkrankung der Wirbelkörper oder der Wirbelgelenke zuzuordnen ist, besteht auch für diese Folgen voller Versicherungsschutz.

Das gilt ebenso für die in der Wirbelsäule auftretenden Folgen einer Tumorerkrankung."

Der Kläger meint, nach Vertragsbeginn neu aufgetretene entzündliche Erkrankungen der Wirbelkörper oder der Wirbelgelenke unterfielen nicht dem Leistungsausschluss. Eine bloße Mitursächlichkeit einer neu aufgetretenen Rückenerkrankung genüge, um Versicherungsschutz zu erlangen.

Die Entscheidung:

Das OLG entschied, dass einem Leistungsanspruch des Klägers der oben genannte vertraglich vereinbarte Leistungsausschluss entgegenstehe.

Dem Wortlaut des Absatzes 1 des Leistungsausschlusses könne der Versicherte entnehmen, dass Ansprüche wegen Berufs- oder Dienstunfähigkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, sofern Erkrankungen und Funktionsstörungen der Wirbelsäule (einschließlich Bandscheiben) und nachgewiesene Folgen die Ursachen bilden.

Wirbelsäulenbeschwerden führen also nach Absatz 1 der Vereinbarung prinzipiell nicht zu einem Leistungsanspruch gegen die BU-Versicherung.

Hiervon gab es nach dem Wortlaut des Absatzes 3 des Risikoausschlusses zwei Ausnahmen. Es sind dies ein Unfall oder eine "nach Vertragsbeginn neu aufgetretene entzündliche Erkrankungen der Wirbelkörper oder der Wirbelgelenke".

Da die hier zur Entscheidung stehende Berufsunfähigkeit auf eine Erkrankung der Wirbelsäule zurückzuführen war, griff grundsätzlich der Leistungsausschluss des Absatzes 1. Die Einschränkung des Leistungsausschlusses nach Absatz 3 begründete laut OLG keinen Leistungsanspruch für den Kläger.

Zu einem "Unfall" hatte der Kläger nichts vorgetragen. Auch eine "neu aufgetretene entzündliche Erkrankung, der Wirbelkörper oder Wirbelgelenke" lag laut den Ausführungen eines Sachverständigen nicht vor.

Ein entzündlicher Prozess, der sich aufgrund einer degenerativen Veränderung der Wirbelsäule gebildet hat, fällt nicht unter Absatz 3 des Leistungsausschlusses, der ausnahmsweise zu einer Leistungspflicht führt. Dies folgt aus einer Auslegung der Erklärung.

Für die Auslegung ist vom Wortlaut der Klausel auszugehen. Gefragt werden muss, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Regelung versteht.

Ein verständiger Versicherungsnehmer wird bei Vereinbarung eines Leistungsausschlusses, wie ihn hier die Parteien dem Versicherungsvertrag zugrunde gelegt hatten, davon ausgehen, dass eine Berufsunfähigkeit, die primär auf einen Unfall oder auf eine entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule zurückzuführen ist, ausnahmsweise (mit Blick auf den Risikoausschluss in Absatz 1) zu einer Leistung führen wird.

Wenn aus der Laienperspektive ein "Verschleiß" zur Berufsunfähigkeit führt, dann soll eine Leistung nicht geschuldet sein. Da die Wirbelsäulenbeschwerden des Klägers auf degenerative Veränderungen der Wirbelsäule zurückzuführen waren, bestand kein Leistungsanspruch.

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