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Finanzen + Versicherungen

Recht 
Montag, 03.06.2019

Anforderungen an eine die Leistungspflicht beendende Mitteilung in der BUZ

Der Fall:

Der Kläger hatte bei der Beklagten eine Lebensversicherung mit eingeschlossener Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung abgeschlossen. Infolge einer Berufsunfähigkeit, die durch unfallbedingt erlittene Beeinträchtigungen eingetretenen war, erhielt der Kläger Leistungen, die die Beklagte gegenüber dem Kläger zunächst schriftlich und zeitlich unbefristet anerkannt hatte.

Knapp ein Jahr später teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Leistungsvoraussetzungen nicht mehr vorlägen und deshalb keine Versicherungsleistungen mehr erbracht würden.

Die Entscheidung:

Das OLG hielt die Verweigerung weiterer Versicherungsleistungen nicht für rechtens. Der Versicherer habe durch das uneingeschränkte Anerkenntnis die Möglichkeit verloren, sich später auf das Fehlen der beruflichen oder gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsfalles zu berufen oder eine zum Zeitpunkt der Abgabe bereits vorhandene Verweisungsmöglichkeit nachzuschieben.

Nur unter den in den Versicherungsbedingungen vereinbarten besonderen Voraussetzungen könne der Versicherer wieder von seiner Leistungspflicht entbunden werden. Danach müsse der Versicherer keine Leistungen mehr erbringen, wenn der Versicherte aufgrund eingetretener Veränderungen nicht mehr (zu mindestens 50 %) berufsunfähig sei und der Versicherer dies mitteile.

An eine solche die Leistungspflicht beendende Einstellungsmitteilung seien besondere Anforderungen zu stellen. Insbesondere müsse sie eine nachvollziehbare Begründung für die Leistungseinstellung enthalten, die den Versicherungsnehmer in die Lage versetze, seine Prozessrisiken abzuschätzen, wenn er die Mitteilung nicht akzeptiere. So müsse der Versicherer dem Versicherungsnehmer eingeholte Gutachten oder ärztliche Bescheinigungen zugänglich machen, auf die er seine Entscheidung stütze.

Ferner müsse dem Versicherungsnehmer die Vergleichsbetrachtung aufgezeigt werden, die nach Ansicht des Versicherers zur Beendigung der Leistungspflicht geführt habe. Dies erfordere eine Vergleichsbetrachtung des Gesundheitszustandes des Versicherten, den der Versicherer seinem Anerkenntnis zugrundegelegt habe, mit dem (angeblich) veränderten Gesundheitszustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung.

Zwar dürfen die formellen Anforderungen an eine solche Leistungseinstellung laut OLG nicht überspannt werden. Es genügt aber insbesondere nicht, dass der Versicherer lediglich die von ärztlichen Gutachtern geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit zum damaligen und zum jetzigen Zeitpunkt gegenüberstellt.

Wegen des den Ärzten zuzubilligenden Beurteilungsrahmens, der Raum für individuell unterschiedliche Schätzungen lässt, besteht nämlich die Möglichkeit, dass verschiedene Ärzte demselben Gesundheitszustand verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit zuordnen. Deshalb lässt sich, wenn ein früheres und ein späteres Gutachten verschiedene Grade der Berufsunfähigkeit angeben, nicht ausschließen, dass der unterschiedlichen Einordnung keine Gesundheitsänderung, sondern lediglich verschiedene subjektive Maßstäbe der verschiedenen Gutachter zugrundeliegen.

Eine unterschiedliche Bewertung des unveränderten Gesundheitszustandes gibt dem Versicherer letztlich kein Recht zur Leistungseinstellung.

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